正畸治疗和颞下颌关节紊乱病（TMD）是目前许多正畸医师和其他口腔医师都十分关注的问题。本文摘编自人民卫生出版社出版的《颞下颌关节紊乱病临床诊疗解析》第五章，将从正畸治疗与TMD的关系、TMD的正畸治疗、正畸治疗后的颞下颌关节改建三个方面为口腔临床提供参考依据。

正畸治疗与TMD的关系

为何要关注TMD与正畸治疗？

TMD是一种涉及多种直接和间接因素的综合征，临床医师及学者对TMD的病因和病理生理机制仍缺乏深入的认识。在这些因素中，错𬌗畸形常被认为是与TMD相关的一种主要病因，而正畸是治疗错𬌗畸形的有效方法。但在80年代中期以前，正畸医师只是粗略地对颞下颌关节进行检查，关于正畸治疗和TMD的文章和书籍也不多。近十几年来，随着美学意识的提升，寻求正畸治疗的人越来越多，然而正畸治疗后出现TMD所导致的医患纠纷案件也不断增加。因此，TMD与正畸治疗的关系开始受到更多重视：1987年后，美国正畸协会针对正畸治疗和TMD患病率关系的研究给予了更多的资助以实施研究计划；我国90年代后的个别正畸专业书籍也添加了相关章节，对该问题进行了论述。

目前正畸治疗与TMD症状及体征之间的关系在口腔医学领域仍然颇有争议。本文批判性地回顾它们之间的潜在证据，希望有助于临床实践和医学研究。

正畸治疗与TMD的发生关系

根据McNamara等（1997)的研究，正畸治疗与TMD的关系可以概括

为：①健康的个体可出现TMD的症状和体征；②在正畸治疗过程中有可能会出现TMD，TMD并非正畸治疗所引起；③青少年时期的正畸治疗不能降低TMD的发生风险；④目前并无证据表明，不同类型的正畸治疗方法会提高患者对TMD的易感性，拔牙矫治也不会增加TMD的发生风险；⑤正畸治疗的目标是建立稳定的咬合，出现TMD并不代表正畸治疗失败；⑥没有证据表明正畸治疗能预防TMD。

虽然这些陈述是在十几年前发表的，但根据目前的认知，尽管研究方法不同，大量文献都提示正畸治疗与TMD的发生无关，McNamara等的上述观点仍然有效。

相关临床研究   Helm等（1989）报告了一项长期随访研究，观察了从青少年（13~19岁）至青年（33~39岁）的TMD变化。结果发现，错𬌗畸形的类型与TMD无关，青少年时期的正畸治疗对成年后的关节症状没有改善作用。然而该研究的失访率高达32.8%（治疗初期1252例，10年回访841例），可能影响其结论的准确性。
 Wadhwa等（1993）进行了一项病例对照研究，选择正常𬌗组30例、平均年龄20.9岁，错𬌗未治疗组41例、平均年龄16.9岁，正畸治疗组31例、平均年龄19.58岁，评价指标为Helkimo指数。结果发现，正常𬌗组的TMD症状较少，但三组间比较无显著差异；正常𬌗组与错𬌗未治疗组间的临床疼痛指数有差异，作者分析精神压力是造成肌肉疼痛的主要原因。
 Arat等（2003）进行了一项非随机对照研究，其中Ⅲ类（颏兜）治疗组的平均年龄18.4岁，Ⅲ类未治疗组的平均年龄15.5岁，正常对照组的平均年龄19.2岁。结果发现，使用颏兜治疗Ⅲ类错𬌗畸形不是诱发TMD的危险因素。
Luer等（2007）的研究认为，无论是静态还是动态的咬合因素，都不能被认为是引起TMD的原因，该研究发现TMD不能与任何特定类型的错𬌗畸形相关。Macfarlane等（2009）进行了一项持续20年的关于正畸治疗与TMD之间关系的纵向队列研究，得出结论，正畸治疗既不会导致也不能预防TMD，成年期TMD仅有的预后影响因素为性别以及青少年时期是否患有TMD。
王璟等（2009）通过回顾文献也发现，绝大多数研究表明正畸治疗与TMD的发生无关，拔牙与否对于颞下颌关节以及肌肉功能状态无明显影响。

系统评价结果   Kim和Graber等（2002）报道了一篇正畸治疗与TMD患病率关系的系统评价，通过电子检索Medine数据库（1966—2000年9月）和手工检索得到930篇文献，最后筛选并纳入31篇（18篇为横断面研究、13篇为纵向研究）。在31篇文献中，TMD相关症状、体征、Helkimo指数等指标均存在明显的异质性，无法合并数据进行Meta分析，因此仅对这些文献进行了定性合并和简单描述。这主要与TMD没有统一的诊断标准、研究方法不同、临床检查结果一致性欠佳、被检查者的精神心理因素变异大有关。
 尽管由于严重的异质性而没有统计学上的数据，但在涉及的38项研究中发现了一致的结果：没有研究表明传统的正畸治疗（固定矫治器、颏兜、Herbst矫治器、Bionator矫治器、Ⅱ类牵引器等）会增加TMD的患病率，轻度症状（轻度叩痛或触痛)除外。仅有1篇横断面研究（Janson，1981）报告拔牙治疗增加了TMD的患病率。评估关节弹响和咀嚼肌压痛的报道可信度低。
 这31篇文章中只有1篇为随机对照试验（Keling，1995），11篇文章未设对照组；多数作者未提及如何控制偏倚；6篇纵向研究未报道失访人数，另外7篇纵向研究的失访率大多大于20%，因此这些研究结论的真实性受到了影响。该系统评价由于现有的研究资料不充分，正畸治疗与TMD的关系尚不能阐明，但可以提示，传统的正畸治疗不会增加TMD的患病率。今后迫切需要建立可靠、有效的TMD诊断分类系统，以便对正畸治疗与TMD的关系做进一步探讨。

正畸治疗与TMD的发生可能有关

另有一些学者研究发现，正畸治疗与TMD之间存在微弱的因果关系，正畸治疗并不是引起TMD的必要因素，但可能是TMD发生中的有益或危险因素。
相关临床研究   王生等（2007）设计了正畸组、错𬌗组、正常组的调查表并建立相应数据库，对173例已行正畸治疗者、95例有错𬌗畸形但未行正畸治疗者、32例正常对照者，进行了TMD症状、体征及相关情况的问卷调查和专科检查，所得结果用基于Helkimo指数改良设计的数据库进行分析。结果显示，正畸组和错组在主诉症状指数、临床症状指数、咬合指数的分布上存在显著差异；正畸组和正常组在主诉症状指数、临床症状指数的分布上有显著差异，但在咬合指数的分布上无显著差异。由此提示，正畸治疗后患者在一定时期内易出现TMD的症状和体征。
Slade等（2008）回顾了与TMD病因相关的流行病学调查研究概念和实验设计要求，探讨了正畸治疗、遗传因素与TMD危险因素之间的关系。该研究采用186例女性的前瞻性队列研究，结果显示，有正畸治疗史的患者的TMD发生风险高于无正畸治疗史的患者，并且两者之间差异有统计学意义。
  系统评价结果   Michelotti等（2010）的系统评价在Pubmed数据库中进行了检索，最终筛选并纳入了24篇文献。结果指出，尽管大多数研究不支持正畸治疗与TMD之间存在相关性，但必须强调的是，由于TMD的病因不明，其诊断上缺乏统一的、能广泛应用的标准，其研究方法上又存在多样性，而且缺乏流行病学调查研究的支持，因此从循证医学的角度对正畸治疗与TMD之间的关系很难得出明确结论。期待未来建立真实、可靠、统一、有效的TMD诊断分类体系，以期能对两者之间的关系进行更深层次的研究分析。

TMD的正畸治疗

目前，虽然还不能证实正畸治疗能否改善TMD的症状及体征，但不能排除某些类型的错𬌗畸形可能是TMD的危险因素，因此临床仍然有必要对伴有明显错𬌗因素的TMD患者进行正畸矫治，去除错𬌗因素，恢复正常咬合接触及生理性𬌗运动，促进神经肌肉协调。
下面将重点对TMD患者进行正畸治疗的适应证与禁忌证、目标和原则、常用方法以及治疗中需注意的问题进行阐述。

TMD患者进行正畸治疗的适应证 TMD患者进行正畸治疗的适应证

• 有明显的病理性𬌗因素存在，如错𬌗畸形、𬌗干扰、𬌗不稳定、𬌗的异常磨耗等。
• TMD处于功能紊乱期。
• TMD处于关节结构紊乱期，如早期盘突关系失调，通过正畸治疗可以解除症状。

TMD进行正畸治疗的禁忌证

• 下颌运动受限者，不能做正畸治疗。
• 严重关节器质性病变者，不能做正畸治疗。

正畸治疗的目标和原则

• 通过错𬌗畸形的正畸治疗，去除病理性𬌗因素，恢复生理性咬合，以达到解除关节疼痛、弹响及下颌运动异常的目的。牙列的美观则放在次要位置考虑。
 • 矫治后的𬌗必须与关节及相关肌肉协调适应。患者闭口至牙尖交错位时，髁突应位于最后最上位，后牙均匀接触，前牙轻接触，肌肉活动度较低；侧方𬌗时，由尖牙诱导，对侧无𬌗接触；前伸𬌗时，由切牙诱导，后牙无接触。
 • 注意避免关节及其他组织的进一步损伤。正畸治疗过程中应采用轻力及间歇力，避免使用重力如下颌矫形力、长时间的Ⅲ类牵引力，这些力量可能导致下颌髁突脱离正常位置，向上、向后移位，压迫双板区，改变盘突关系，加重关节病变及关节症状。
 • 需要强调患者的心理调节及疾病宣教。在正畸治疗前、治疗中及治疗后，应始终对患者进行TMD相关知识的教育，教会患者一些自我放松和松弛肌肉的方法。

TMD正畸治疗的常用方法

不同患者寻求正畸治疗的动机不一样，只有认真收集各种临床资料，才能真正了解患者需求，制订最近治疗计划，选择适宜的矫治方法。一般来说，临床上患者的要求可能有三种：①只要求解决错问题；②只要求解决关节问题；③两者都要求解决。
 •  只要求解决错𬌗及美观问题   如果伴有TMD的错𬌗畸形患者只要求解决错𬌗及美观问题，那么首先要满足其正畸需求，但同时注意建立功能性咬合，使𬌗、肌肉、关节协调稳定。
 •  只想治疗TMD症状   如果患者只想治疗和缓解TMD症状，医师必须先确定是否有必要做正畸治疗。如果适应证选择不当，治疗将徒劳无益。由于错𬌗畸形及其严重程度与TMD症状及体征的相关证据尚不充分，对于伴有错𬌗畸形的TMD患者，在无法明确其症状是否由错𬌗因素引起的情况下，可以使用咬合板进行诊断性治疗，这是一个稳妥而有效的手段。如果使用咬合板后，患者的关节症状并未改善，则不需要进行正畸治疗，这类患者的关节症状与错𬌗无关；而当患者使用咬合板后，关节症状得到改善，则错𬌗可能是引起关节症状的潜在因素。
 正畸治疗时可以使用活动矫治器、功能矫治器、固定矫治器。
•  活动矫治器   对于明显因个别牙错位而引起关节症状的患者，可使用简单的活动矫治器，必要时可附带𬌗板，在短期内解除个别牙的错位。
•  功能矫治器   处于生长发育期的青少年，除牙齿错位外，同时伴有下颌位置及关节位置不调，如下颌后缩、偏颌等，可采用功能矫治器，重建下颌及髁突的位置，使治疗后的关节、肌肉、颌位协调稳定。但成人由于颞下颌关节的生长改建基本停止或极其缓慢，一般不使用功能矫治器治疗。
•  固定矫治器   对于需要全面调整牙列及咬合关系的患者，更多的是采用固定矫治器治疗。
正畸治疗期间，患者需少咀嚼硬物及韧性食物，使关节负荷下降，症状得到缓解，但这并不表明正畸治疗已经有效。只有在治疗结束时建立了一个符合生理需求的口颌系统，并能稳定运行，才算治疗成功。

TMD正畸治疗中需注意的问题

• 矫治计划应当简明，以恢复关节健康、减轻关节症状为治疗重点。
• 正畸施力宜轻，少用Ⅲ类牵引力，避免使用下颌矫形力，如头帽颏兜抑制下颌生长。
• 关节症状在正畸治疗中如果加重，可暂停正畸治疗，等待患者休息恢复，同时辅助热敷及理疗；有肌肉疼痛明显的患者，可服用止痛药 • 注意解除𬌗干扰，并防止牙齿移动过程中产生新的𬌗干扰。
• 建立正常的前牙覆𬌗覆盖、前后牙倾斜度及转矩角度，取得稳定协调的牙尖交错位、正常的前伸𬌗及侧方𬌗。

正畸治疗后的颞下颌关节改建

矫形治疗引起动物的颞下颌关节改建

功能矫形前伸下颌后颞下颌关节及咀嚼肌的改建   人类的多数关节都会发生改建过程，颞下颌关节可能也会对功能矫治器产生适应性改建。动物实验研究发现，功能矫形前伸下颌后，髁突、下颌体、下颌支、关节盘、关节窝及口颌系统的肌肉发生了相应的变化，以适应新的下颌位置。
功能矫形前伸下颌后，髁突软骨明显增厚，以髁突中后份变化明显。细胞功能活跃，合成大量细胞基质，通过钙沉积而形成新骨。许多激素和生长因子参与了这一过程，如生长激素、胰岛素、雌激素、前列腺素E2、胰岛素样生长因子-1、睾酮、甲状腺素、甲状旁腺素、转化生长因子-β等。髁突前份近颈部受压，产生大量破骨细胞，发生骨吸收，使髁突前份发生适应性改建，适应髁突新的功能位置。下颌骨综合长度增加，下颌支前缘骨吸收，后缘骨沉积，下颌支相对下颌体向后下旋转生长。关节盘纵向胶原纤维变粗大，后带内细胞DNA合成增加。关节窝前壁受压，发生骨吸收，而后壁有明显新骨形成，与髁突的改建相适应。功能矫形前伸下颌后，翼外肌及浅层嚼肌的功能活动增强，矫形治疗结束后，肌肉的肌电活动逐渐恢复正常。
 下颌后牵引引起的颞下颌关节变化   使用颏兜后牵引抑制下颌生长，髁突的位置发生改变，发生层细胞受到压力，细胞层厚度减小，细胞增殖活性降低，髁突软骨生长受到抑制，下颌骨后下旋转，生长受限。

临床矫形治疗是否引起人的颞下颌关节改建

以上研究结果为动物实验结论，由于人类和动物差异较大，上述结论能否推广用于人体，尚不能肯定。以往的一些临床研究发现功能矫形前伸下颌可取得良好效果，而使用颏兜后牵引下颌、抑制下颌骨生长的疗效却并不理想。但是这些研究大部分没有贯彻随机、对照、盲法等原则，近年来学者们都在积极尝试完善相关问题。
系统评价结果   Zurfluh等（2015）关于颏兜对颞下颌关节形态学和TMD症状的影响进行了系统评价，在Medline、Embase、考柯兰（Cochrane）、Central数据库中检索，筛选并纳入了12篇文献（8篇前瞻性研究、4篇回顾性研究），从现有的中低等级证据推断：①颏兜治疗可导致Ⅲ类错𬌗患者的颅面部改变；②颏兜治疗会影响髁突形态；③颏兜治疗不是TMD的危险因素。
Ivorra-Carbonell等（2016）报道了一篇关于功能性下颌前移矫治器对颞下颌关节影响的系统评价。根据系统综述和Meta分析的首选报告项目（PRISMA）制作了该研究系统评价的基本规范，电子检索Pubmed、Scopus、Cochrane、Embase数据库（截至2015年7月），筛选并纳入了29篇文献，排除了低质量的8篇，最后总结剩余21篇中高等级证据得出结论。运用功能性下颌前移矫治器治疗后：①髁突发生了适应性改建，处于一个更靠前的位置，和关节窝发生了适应性的形态改变；②健康患者中没有出现不良颞下颌关节反应，并且可能改善最初出现的关节盘移位。

临床科研中需要求证的问题

对于正畸治疗与TMD的关系，虽然目前尚无较好的临床证据予以说明，但是近年来随着计算机和网络技术的发展、大数据的出现与实时共享，以及大量新方法如网状Meta分析、贝叶斯Meta分析、前瞻性系统评价方法学的产生，循证医学的发展注入了新力量，学者们也越来越注重高质量的临床研究，相信不久的未来将能明确解答以下问题，帮助口腔医师在临床实践中做出适当的选择，更加准确、有效地诊断和治疗该类患者：
①错𬌗畸形中的TMD患病率与一般人群中的TMD患病率有无差别；②哪些错𬌗（如前牙反𬌗、前牙开𬌗、后牙反𬌗、后牙锁𬌗、内倾型深覆𬌗、个别牙伸长）更容易引起TMD；③拔牙治疗与非拔牙治疗出现关节问题的比例是否相同；④青少年患者与成人患者正畸治疗中出现关节症状的比例；⑤固定矫治器与功能矫形治疗Ⅱ类下颌后缩患者可能出现的关节问题；⑥Ⅱ类错𬌗与Ⅲ类错𬌗患者发生关节问题的比较；⑦正畸治疗中关节适应的限度等。